직원감염노출보고서	결재
사고자 인적사항
성 명		부서/직위
사원번호		연 락 처
사고발생 및 피해현황
사고일시	20 년 월 일 시 분
감염노출사항	발생장소		노출신체부위
노출시 업무	□ 주사 □ 처치/검사 □ 채혈관련 □ 의료행위 후 정리
□ 기타( )
노출경로	□ 사용한 바늘 □ 사용한 칼날 □ 혈액이 묻음
□ 체액( )이 묻음
□ 접촉 □ 호흡한 공기 □ 호흡기 분비물
□ 기타( )
노출정도	노출량( ) 노출시간( ) 노출깊이( )
환자상태	성 명		등록번호		성 별
생년월일		진 료 과		병 실
진 단 명
감염상태	□ 없음 □ HBV(+) □ HCV(+) □ HIV(+) □ VDRL(+) □ AFB(+)
□ Chicken Pox □ Rubella □ 모름 □ 기타( )
자상 후 응급처치	상처인 경우 소독제로 소독하였습니까?	□예 □아니오
점막인 경우 물로 2분간 세척하였습니까?	□예 □아니오
진료및처치	소견
검사
처방		진료의		(인)
직원의 검사결과
추후관리	□ 필요 □ 불필요
작성일		작성자		(인)

서식 1.2.나

병 원 명 칭