9.1 감염관리 체계
제정일		규정번호	9.1
최근개정일		관련인증기준	인증평가(Standard):기준 9.1
최근시행일		담당부서	진료부, 간호과
검토주기		검토 책임자	감염관리위원장
검토 예정일		승인 책임자	병원장
관련근거	의료법 의료기관의 감염관리, 한미의학, 2011 감염관리학, 현문사, 2012 대한감염관리 간호사회 감염관리지침

▣ 목적 (Purpose)

의료관련의 감염발생 위험을 감소시키기 위하여 감염예방 및 관리를 위해 기획, 통합, 조정, 지원

하기 위한 체계를 운영함으로써 지속적인 조직문화의 변화를 지향하기 위함이다.

▣ 정책 [Policy]

의료기관 차원의 감염예방 및 관리를 위해 위원회를 운영한다.

감염예방 및 관리활동 수행을 위해 적격한 자를 배치한다

감염예방 및 관리 활동계획을 수립한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

감염관리위원회

감염관리 위원회의 구성

위원장을 포함하여 6명 이상으로 구성한다.

위원장은 병원장으로 하고, 간사는 감염관리 담당자로 한다.

위원은 감염관리 담당자(간사), 내과원장, 간호과장, 총무과장으로 구성한다.

위원의 임기는 3년으로 하고 연임할 수 있으며, 결원으로 인하여 새로이 위촉되는 위원의 임기는 전임자의 잔여임기로 한다.

위원회의 운영

정기회의는 분기별 1회 개최한다.

임시회의는 위원장 및 위원 과반수이상이 필요하다고 인정할 때 개최할 수 있다.

회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

위원장은 위원회를 대표하며 업무를 총괄한다.

간사는 회의록을 작성하여 참석자의 확인을 받은 후 비치하며, 병원장에게 보고한다.

그 밖에 위원회의 운영에 필요한 사항은 위원장이 정한다.

위원회의 기능

의료 관련 감염에 대한 대책, 연간 감염예방 계획의 수립 및 시행에 관한 사항

감염병 환자, 감염병 의사환자 또는 병원체 보유자의 처리에 관한 사항

의료관련 감염의 전반적인 위생관리에 관한 사항

의료 관련 감염관리에 관한 자체 규정의 제정 및 개정에 관한 사항

감염예방 및 관리 활동 수행을 위한 적격한 자 배치에 관한 사항

그 밖에 의료 관련 감염관리에 관한 중요한 사항

기록 및 보고

간사는 위원회의 운영결과를 회의록으로 작성하여 비치하여야 하며, 심의 · 의결한 결과를 병원장에게 보고한다.

회의에 참석한 위원은 참석 확인을 위해 서명 날인한다.

위원회에서 수행하는 병원의 감염예방 및 관리 활동에 대해 경영진에게 보고한다.

감염관리 담당자의 자격 및 역할

감염관리 담당자 자격

의료기관 근무경력3년 이상인 자로 감염관리 업무수행에 적합한 경력을 갖춘 자로 정한다.

코호트19 감염병 대응 감염관리책임 의사 및 간호사는 병원에서 지정한 자로 임명한다.

감염관리 교육 및 훈련을 받은 자로 선정할 수 있다. (감염관리관련 전문학회 또는 단체 등에서 주관하는 학술대회, 워크숍을 매년 16시간 이상 참석 및 교육 이수자)

감염관리 담당자의 역할

계획

연간계획서 작성

병원 차원의 감염 관리 활동을 시기, 담당자, 예산을 포함하여 계획한다.

조정 및 협의

감염관리 위원회가 효과적이고 효율적으로 운영될 수 있도록 지원한다.

감염 위험요인에 관한 정보를 수집 · 분석 및 관리하고 직원과 공유한다.

감염관련 문제점에 대하여 진료부서, 진료지원 부서 등의 의견을 조율한다.

감염관리 활동 결과를 병원장에게 보고하고 관련 직원과 공유한다.

교육 및 지원

효율적인 감염관리 교육 또는 회의를 위해 지원한다.

환자안전사고 예방 및 재발 방지를 위한 직원 교육을 실시한다.

환자와 환자 보호자의 감염예방 활동을 위한 교육 등을 실시한다.

성과관리

감염관리 성과를 지속적으로 관리한다.

감염예방 관련 지표를 표준화하고 지속적인 모니터링을 시행한다.

통계적 도구와 기술을 활용한 데이터 분석을 지원한다.

감염관리 담당자의 감염예방·감시 및 관리 활동 계획 수립

연간계획 수립과 시행절차

감염관리담당자는 과학적 지식, 관련 법령 및 지침에 근거한 감염 위험 사정을 통해 매년 12월 감염관리 연간계획을 수립하여 감염관리위원회를 통해 심의한다.

위험요인 확인 : 의료관련 감염감시 risk 조사지와 감염관리위험사정을 통해서 위험요인을 파악한다.

우선순위 선정 : 확인된 위험요인에 대한 감염위험평가를 통해 감염관리활동의 우선순위를 선정한다.

감염관리 관리활동 계획의 우선순위 선정 기준

병원의 미션 및 비젼에 부합하는 것

감염의 발생가능성(Probalility), 심각성(Severity), 준비대처기능(Preparedness&Response) 을 고려하여 의료기관 평가기준 등을 고려하여 선택.

감염관리 위원회는 수립된 계획의 적절성을 평가 및 수립한다.

감염관리위원회에서 승인된 감염관리예방활동 계획은 감염관리담당자와 관련부서에서 시행한다.

시행한 사업에 대한 자료를 수집, 분석 및 평가한다.

성과 결과에 따라 병원감염관리에 대한 대책을 세운다.

감염예방 계획 및 개선활동

우선순위에 따라 선정된 감염예방활동의 계획과 목표를 설정하여 다음과 같은 개선활동을 매년 1개 이상 실시한다.

감염예방 및 관리 활동을 위한 지원

의료폐기물의 적절한 관리를 위한 개선활동

감염성 질환 확산을 차단하기 위한 개선활동

급식 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

장비세척과 소독, 세탁물과 린넨의 적절한 관리를 위핸 개선활동

의료기관 내 공사로 인한 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

직원 감염 예방을 위한 개선활동

감염관리 활동

감염 예방 활동

감염예방활동을 위해 손 위생 수행 모니터링 등을 실시하고 그 결과를 병원장, 감염관리 위원회 및 관련부서에 정기적(분기별)로 보고하고 필요 시 직원 교육에 반영한다.

감염예방 및 손 위생 수행 증진을 위한 활동으로 손 위생 포스터 제작, 캠페인 등을 실시한다.

감염예방을 위하여 환자 병문안 기준을 마련하여 환자 또는 보호자에게 안내하여 이를 준수하도록 한다.

연간 감염관리 교육에 관한 사항

직원은 매년 1회 이상 감염관리 교육을 받는다.

교육내용은 손 위생을 포함한 표준주의지침, 격리 및 개인보호구착용법등을 실시한다.

감염예방 및 관리활동을 위한 의료기관 차원의 지원

손 위생 포스터 제작

손 위생 캠페인 등

성과 평가 계획

계획서에 따라 감염관리를 수행하고 성과지표를 선정하여 관리한다. 감염관리 업무 전반에 대한 실적은 감염관리위원회와 병원장, 관련부서에 보고한다.

평가 지표 관리

손위생 수행률

주사침 자상 보고 건수

연간업무실적 분석 및 평가

중간평가

시기: 매년 00월

내용: 연간계획에 따른 활동 결과에 대한 상반기 실적분석 및 평가결과

최종평가

시기: 매년 1월(전년도 사업평가)

내용: 연간계획에 따른 활동 결과에 대한 1년간 실적분석 및 평가결과

감염예방 및 관리 위원회의 검토·승인 및 경영진 보고

감염관리위원회에서는 감염예방 및 관리를 위해 연간계획 및 연간계획에 따른 수행결과를 보고받고, 검토 및 승인한다.

감염관리 위원회의 검토 및 승인된 내용에 대하여 경영진(병원장)에게 보고한다.

감염관리 성과 공유

감염관리 성과의 결과는 홈페이지, 게시판 등을 이용하여 관련 직원과 공유한다.

감염예방 및 관리 계획에 따른 경영진의 자원 지원

인적, 기술적 지원 : 감염관리 실무에 적합한 전문교육 및 훈련을 지원한다.

QI 활동 도구, 모니터링 도구 개발

정보와 데이터 관리, 분석 활용을 위한 훈련

컴퓨터(microsoft office) 활용 능력 향상을 위한 훈련

지표 및 통계교육을 통해 데이터 관리 훈련 등

행정적 지원

감염예방 및 관리활동을 위한 포스터 공모 등을 통하여 우수작을 포상하고 인사고과나 부서별 성과에 반영한다.

감염예방을 위한 캠페인을 시행할 수 있다.

회의비, 교육비, 활동비 등을 지원한다.

승인책임자			서명
승인일